Ist das Reizdarmsyndrom eine Krankheit oder bloß ein unangenehmes Alltagsproblem? Sind die Wechseljahre eine „Hormondefiziterkrankung“ oder ein normaler Prozess menschlichen Alterns? Handelt es sich bei ADHS um eine Pathologisierung kindlichen Verhaltens, die letztlich nur der Pharmaindustrie dient? Diese Fragen zeigen, warum eine Klärung der Begriffe ‚Gesundheit’ und ‚Krankheit’ relevant ist.
Naturalistische Ansätze verfolgen dabei das Ziel einer eindeutigen Begriffsbestimmung über objektive Kriterien. Ein Beispiel ist der Funktionalismus von Christopher Boorse, dem es um die Grundlegung eines theoretischen Gesundheits- und Krankheitsbegriffs geht. Er unterscheidet dazu zunächst zwischen ‚Gesundheit’ und ‚Wohlergehen’ sowie ‚Krankheit’ (engl. disease) und ‚Erkrankung’ (illness). Ob jemand gesund oder krank ist, sei eine wissenschaftliche Frage. Ob wir seinen Zustand auch in der Praxis als Wohlergehen oder als Erkrankung, d.h. als schwerwiegende, zu behandelnde Krankheit, verstehen, sei jedoch eine normative Frage. Gesundheit definiert Boorse nun als normale Funktionsfähigkeit: als Bereitschaft jedes inneren Teils, seine normalen Funktionen mit mindestens typischer Effizienz auszuüben. Krankheit besteht in einer Beeinträchtigung dieser Funktionsfähigkeit (Boorse 1977).
Unter ‚Funktion’ versteht Boorse generell den Beitrag zu einem Ziel. In Bezug auf Gesundheit seien die relevanten Ziele Überleben und Reproduktion des individuellen Organismus. Diese Ziele vorausgesetzt, sei es nun Aufgabe der empirischen Wissenschaft, funktionale Prozesse über ihren Beitrag zu diesen zu identifizieren. Eine fiebrige Grippe etwa wäre demzufolge eine Krankheit, weil sie die Effizienz von Prozessen verringert, die üblicherweise zum Überleben beitragen (etwa der Temperaturregulierung). Solch ein zielgerichteter Funktionsbegriff zieht allerdings die Frage nach sich, wie zwischen typischen und bloß zufälligen Beiträgen unterschieden werden kann. Ein beliebtes Beispiel ist die Bibel in der Hemdtasche des Soldaten, die einen Schuss abfängt und damit sein Überleben sichert. Dennoch würden wir uns kaum darauf festlegen wollen, die Funktion von Bibeln sei der Schutz vor Schussverletzungen. Wir müssen deshalb klären, was normale Funktionsfähigkeit ist. Diese Normalität ist bei Boorse als statistisch typischer Beitrag innerhalb einer Referenzklasse (z.B. einer Altersgruppe) bestimmt.
Allerdings ist auch die Bestimmung des statistisch Typischen problematisch, insbesondere im Hinblick auf Prozesse mit einer kontinuierlichen Verteilung. Ein gutes Beispiel ist Intelligenz. Wo genau sollen wir die Grenze zwischen Normalität und Behinderung ziehen? Hier gibt es keinen definitiven numerischen Wert. Vielmehr wird diese Grenze, so Boorse, per Konvention gesetzt. Das untergräbt jedoch seinen Anspruch auf eine objektive, wertfreie Definition von Gesundheit. Bei der konventionellen Setzung von Grenzwerten kommt es nämlich häufig darauf an, was gesellschaftlich noch als akzeptabel oder lebenswert gilt.
Diese Probleme des Naturalimus motivieren die Gegenposition des Normativismus. Laut diesem bringen ‚gesund’ und ‚krank’ primär eine Beurteilung körperlicher und psychischer Zustände oder Verhaltensweisen als (nicht) wünschenswert zum Ausdruck. Ein bekannter normativistischer Ansatz ist Lennart Nordenfeldts Holismus. Nordenfeldt geht davon aus, dass Gesundheit mehr beinhaltet als Überleben und Reproduzieren, nämlich Lebensqualität. Ihm zufolge ist jemand gesund, wenn er unter Standardbedingungen die Fähigkeit hat, seine wesentlichen Ziele zu erreichen. Diese wesentlichen Ziele sind individuell unterschiedlich und erforderlich für das minimale Glück des jeweiligen Individuums. Krank ist jemand, wenn mindestens eines seiner Organe von einem Zustand oder Prozess betroffen ist, der dazu neigt ihn in der Erreichung dieser Ziele zu beeinträchtigen (Nordenfeldt 2007).
Diese Individualität der Zielsetzung bringt Vorteile mit sich; z.B. wäre demnach Unfruchtbarkeit (anders als bei Boorse) nur dann krankhaft, wenn ich einen Kinderwunsch habe. Genau diese Individualität führt jedoch auch zu Schwierigkeiten, da so schnell zu viele oder zu wenige Zustände als krankhaft auszeichnet werden. Wenn ich mir (für mich) unerreichbare Ziele setze (z.B. einen Ultramarathon zu laufen), wäre ich nach Nordenfeldt krank, was jedoch kontra-intuitiv erscheint. Andererseits könnte nach dieser Logik jeder einfach dadurch gesund werden, dass er seine Ansprüche und Ziele herunterschraubt. Ein weiteres Problem ist, dass gerade solche Zielsetzungsprozesse krankhaft gestört sein können (etwa bei Suchterkrankungen oder Anorexie).
Eine Möglichkeit, das Dilemma von Normativismus und Naturalismus aufzulösen, liegt in der Formulierung eines hybriden Begriffs, der Aspekte beider Positionen integriert. Ein klassischer Ansatz dazu ist Jerome Wakefields Definition von Krankheit als schädliche Dysfunktion. Krankheit erfordert auch für ihn zunächst eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit. Dies ist ein notwendiges, jedoch nicht hinreichendes Kriterium: Eine Dysfunktion ist nur dann eine Krankheit, wenn wir sie als nicht wünschenswert beurteilen. Die Bestimmung der Dysfunktion jedoch soll, wie bei Boorse, rein wissenschaftlich geschehen (Wakefield 1992).
Zwar geht Wakefield dabei von einem evolutionären Funktionsbegriff aus, doch stößt auch dieser auf verschiedene Probleme, etwa in Bezug auf die oben schon angesprochene Bestimmung eines Normbereichs. Bereits der Funktionsbegriff muss deshalb hybrider Natur sein und wertende mit deskriptiven Aspekten verbinden. Ein entsprechend modifizierter hybrider Begriff von Gesundheit und Krankheit hat insgesamt entscheidende Vorteile. Anders als der Naturalismus ist er nicht auf die problematische These einer wertfreien Bestimmung von Krankheit festgelegt, ohne deshalb wie der Normativismus in die Beliebigkeit zu rutschen. Die Frage, was noch gesund und was schon krank ist, ist dennoch immer auch eine Wertfrage und damit ein legitimer und wichtiger Gegenstand gesellschaftlichen Diskurses.
Literatur
Übersetzungen der erwähnten der Texte finden sich in: Schramme, T. (Hrsg.). Krankheitstheorien, Suhrkamp 2012.